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Traiter plus tôt les MICI pour faire régresser les lésions

Dans le traitement des MICI, l'objectif thérapeutique vise désormais la cicatrisation des lésions de l'intestin et un meilleur contrôle du syndrome inflammatoire.

« Dans le domaine des maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI), la stratégie thérapeutique a beaucoup évolué, observe le Pr Pierre Michel, CHU de Rouen. Il s'agit désormais de traiter plus tôt les malades, notamment au cours de la maladie de Crohn, en visant un objectif thérapeutique plus ambitieux : l'obtention d'une régression des lésions anatomiques de l'intestin. » Les gastro-entérologues s'alignent ainsi sur la stratégie mise en place depuis une dizaine d'années par les rhumatologues contre la polyarthrite rhumatoïde. « Une tendance nouvelle émerge : décider de changements thérapeutiques alors même que les symptômes sont stables voire inexistants, pour obtenir une cicatrisation des lésions et un meilleur contrôle du syndrome inflammatoire », poursuit le Pr Pierre Michel.

La stratégie ancienne consistant à adapter le traitement à mesure de l'évolution des MICI ne permettait pas de modifier l'histoire naturelle de la maladie. C'est pourquoi les traitements actuels tendent à mettre en oeuvre de façon précoce des molécules plus actives, chez des malades sélectionnés, avant l'apparition de lésions anatomiques irréversibles. Les consensus européens publiés sous l'égide de l'ECCO (European Crohn and Colitis Organisation, Van Assche et al, Journal of Crohn and Colitis 2010) vont dans ce sens. Par exemple, « il est désormais admis qu'en post-opératoire, l'existence de facteurs de risque doit faire choisir une option agressive, tout comme l'observation d'une récidive endoscopique même en l'absence de symptômes », explique le Pr Michel. Les anti-TNF alpha sont pour beaucoup dans cette approche. Depuis une dizaine d'années, ces molécules ont révolutionné le traitement des MICI. « Infliximab et adalimumab sont très efficaces chez plus de deux tiers des patients, y compris dans les formes évoluées compliquées de fistules. Cette efficacité se maintient à long terme chez un tiers des patients », précise le Pr Michel.

Limiter le recours à la chirurgie

Le principal risque lié aux anti-TNF alpha est la survenue d'infections à germes intracellulaires, qui doivent être prévenues et dépistées. Le risque d'affection maligne concerne surtout les lymphomes, notamment le lymphome T hépatosplénique, en cas d'association avec l'azathioprine (5-ASA). Ces grandes évolutions stratégiques imposent de sélectionner les malades candidats au traitement par un anti-TNF alpha et d'être vigilant sur ces risques.

Parallèlement, les immunosuppresseurs classiques, l'azathioprine (5-ASA) et le méthotrexate, sont mieux utilisés. Prescrits précocement, ils pourraient changer l'histoire naturelle de la maladie et notamment limiter le recours à la chirurgie. « Ces thérapeutiques moins agressives conservent aussi toute leur place au long cours dans les formes non graves, notamment dans la rectocolite hémorragique, ainsi que dans le traitement préventif du risque néoplasique lié aux maladies inflammatoires », indique le Pr Michel.