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Prostate : Le dépistage est plus à risque que le cancer

Ce n’est pas la première fois que cancérologues et urologues s’affrontent sur le concept de dépistage du cancer de la prostate, qu’il soit seulement orienté (âge, signes urinaires…) ou systématique. En France, il y a deux ans, on a connu la même divergence de vues, également médiatisée. La prise de position de l’American Cancer Society, qui vient de souligner les bonnes raisons de ne pas faire du dépistage de ce cancer masculin une stratégie systématique, relance le débat. Des deux côtés de l’Atlantique, les arguments sont les mêmes. Mais un nouveau test, PCA 3, pourrait favoriser un consensus.

La raison majeure est que ce cancer ne provoque généralement aucun symptôme et que seuls de rares cancers évoluent rapidement et sont potentiellement mortels. Dans ce cas, leur dépistage s’impose rapidement pour éviter les métastases. Si le dépistage systématique est entrepris (dosage du PSA, toucher rectal, échographie, IRM…) et laisse planer une suspicion, on recourt à une procédure invasive : la biopsie prostatique, le seul moyen de diagnostiquer un cancer de la prostate.

En pratique, un PSA sous la référence en fonction de l’âge (soit 2,5 à 6,5 ng/mL) peut exclure la nécessité d’une biopsie. Mais pour dépister un cancer à évolution rapide, on doit, de toutes façons, recommander des biopsies de la prostate à nombre de patients. Or la biopsie peut occasionner douleur, saignement, infection et elle doit être répétée si elle n’est pas concluante. Et surtout nombre de biopsies identifient un cancer peu évolutif, dont le traitement est inutile, ce cancer évoluant si peu que le patient (âgé) décède le plus souvent d’une autre cause.

Un test pour un consensus ?

Une innovation récente, qui commence à se répandre dans les établissements de santé, pourrait favoriser un consensus sur le dépistage. C’est un test génétique réalisé sur un échantillon d’urine, le test Progensa® PCA3, développé par le laboratoire Gen-Probe, qui permet d’identifier le gène PCA3 spécifique du cancer de la prostate et sa surexpression. Du fait de cette spécificité, son taux n’augmente pas, au contraire du PSA - d’où sa plus grande spécificité par rapport à ce dernier (et moindre risque de faux positifs), lorsqu’il y a seulement hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) ou prostatite. Le gène spécifique est présent en quantité beaucoup plus élevée dans le tissu prostatique cancéreux que dans le tissu prostatique normal. Un score quantitatif indique la probabilité de cellules cancéreuses dans la prostate.

Ce test PCA3 entre en pratique courante routine en Europe (Belgique, France, Allemagne, Pays Bas, Royaume Uni), dans des laboratoires de biologie médicale certifiés pour ce test. Il a reçu son AMM européenne en 2006. C’est probablement le biomarqueur de l’avenir, mais nul n’est prophète en son pays : aux Etats-Unis, la FDA ne lui a toujours pas accordé son AMM.

Question : le test PCA3 est-il une bonne option chez un patient à PSA élevé et à volume prostatique augmenté chez qui une biopsie (par voie rectale ou périnéale) n’est pas réalisable (ou souhaitable) ? Effectivement, le test peut apporter une précision supplémentaire en cas de suspicion de cancer prostatique. La méthode standard de recueil urinaire comporte au préalable un massage prostatique par toucher rectal, ici l’absence de toucher rectal ne compromet pas la fiabilité du test PCA3, mais peut compromettre le résultat attendu.

L’interprétation du score PCA3 est calculée par le laboratoire après analyse d’urine. Un score élevé indique une forte probabilité de trouver des cellules cancéreuses si la biopsie est réalisée. Inversement, un score bas indique une probabilité faible de retrouver des cellules cancéreuses dans une éventuelle biopsie. Une étude évaluant la précision diagnostique du PCA3 a montré que le seuil de 35 était le plus pertinent. Le score PCA3 correspond à un éventail de risque, les scores extrêmes ayant une meilleure valeur prédictive que les scores se rapprochant du centre. Si le score de PCA3 est à 80, la probabilité de retrouver un cancer à la biopsie est assez élevée alors que ce risque est très élevé à un score de 140.

Source : Laboratoire Gen-Probe, information technique : pca3  (Visuel : « Un score PCA3 élevé indique une hausse de la probabilité d’une biopsie positive »