Risque thromboembolique des MICI

Risque thromboembolique des MICI : quelle prophylaxie chez les patients ambulatoires ?

Nottingham, Grande-Bretagne — Des résultats britanniques publiés dans le Lancet, soulèvent la question d'une prophylaxie antithrombotique au cours des poussées de maladies inflammatoires chroniques de l'intestin (MICI) chez les patients ambulatoires [1]. L'existence, chez ces patients, d'un risque thromboembolique multiplié par un facteur 3 environ par rapport à celui de la population générale, est connue [2].

Une prophylaxie est d'ailleurs recommandée chez les patients hospitalisés. Chez les patients ambulatoires, en revanche, ce risque n'est pas habituellement pris en compte. Selon le travail britannique, pourtant, les risques veineux et pulmonaires seraient multipliés par un facteur 15,8 lors de la première poussée inflammatoire.

« Même si le risque demeure faible dans l'absolu, ces résultats suggèrent qu'une maladie inflammatoire de l'intestin active peut exposer les patients ambulatoires à un risque de thromboembolisme veineux plus important qu'on ne le supposait jusqu'à présent », soulignent les auteurs.

Près de 14 000 patients

L'étude a été menée à partir du General Practice Research Database, registre ouvert depuis 1987 en Grande-Bretagne, et qui renferme les données recueillies prospectivement et anonymisées de plus de 8 millions de patients. L'effectif étudié est de 13 756 patients atteints d'une MICI et de 71 672 sujets contrôles appariés. Les poussées inflammatoires ont été identifiées sur la base des prescriptions de corticostéroïdes. On note que les patients également atteints d'asthme, de pneumopathie obstructive ou d'arthrite rhumatoïde, chez lesquels des corticostéroïdes auraient pu être prescrits indépendamment de la maladie intestinale, ont été exclus.

La durée moyenne du suivi est de 3,9 ans, soit 53 535 année.patients pour le groupe MICI et 279 772 année.patients pour le groupe contrôle. Durant cette période, 58 % des patients ont présenté un épisode suffisamment sévère pour justifier une prescription de corticostéroïdes.

Par ailleurs, 50 % des patients ont été hospitalisés au moins une fois et 24 % des sujets contrôles. Enfin, 139 épisodes de thromboembolismes veineux ont été recensés parmi les patients et 165 parmi les sujets contrôles.

Trois périodes : aiguë, chronique, rémission

L'incidence de ces épisodes a été analysée en distinguant trois périodes. Premièrement, une période considérée comme aiguë, fixée aux 4 mois suivants la première prescription de corticostéroïdes. La durée de cette période a été fixée arbitrairement, reconnaissent les auteurs. Deuxièmement, une période considérée comme chronique, commençant après ces quatre premiers mois, si la prescription était renouvelée, et durant tant que la prescription était renouvelée. Troisièmement, une période dite de rémission, commençant 4 mois après la dernière prescription.

Enfin, la distinction a été faite entre périodes d'hospitalisation et périodes ambulatoires. Risque thromboembolique par période d'activité de l'inflammation et en fonction de l'hospitalisation : voir tableau ici

Les risques pour 1000 année.patients ne sont pas ajustés. Les RR sont ajustés pour l'âge, le sexe, l'IMC, le tabagisme, l'existence d'un diagnostic de cancer, des antécédents d'embolie pulmonaire ou de TVP.

Pour les auteurs, le risque relatif très élevé justifie une prophylaxie

Outre les limites habituelles des études d'observation, le biais le plus important, ici, pourrait être lié à un effet thromboembolique propre des corticostéroïdes — auquel cas, les conséquences de l'inflammation intestinale seraient évidemment inférieures à ce que les résultats font apparaître. Les auteurs soulignent toutefois qu'un surrisque thomboembolique n'a jamais été rapporté dans l'asthme ou l'arthrite rhumatoïde, malgré des corticothérapies, là aussi, fréquentes. Ils estiment donc que « si effet direct des corticoïdes il y a, il ne pèse que de manière marginale dans le risque thromboembolique observé. »

Il faut donc bien envisager un risque thromboembolique multiplié par un facteur quasiment de 16 durant une phase aiguë longue de 4 mois, puis par un facteur 10 pour toute la période chronique. Et si l'on réduit à 2 mois la durée de la phase aiguë après la première prescription, les risques montent à 20,9, et 11,2 pour la période chronique.

Dans ces conditions, les auteurs penchent en faveur d'une prophylaxie étendue aux patients ambulatoires. En remarquant que « des recommandations visant à prévenir l'ostéoporose durant la phase aiguë, traitée par corticoïdes, existent déjà », ils estiment que des stratégies de réduction du risque se justifient, et « pourraient inclure des traitements brefs par HBPM, ou peut-être, un traitement par les nouveaux anticoagulants oraux ». Ils concluent que « des évaluations de ces stratégies devraient être envisagées. »

Pour les éditorialistes, le risque absolu plutôt modeste ne justifie pas de traitement médicamenteux en ambulatoire

Dans leur éditorial du Lancet, Geoffrey C Nguyen (Mount Sinaï Hospital, Toronto, Canada), et Erik L Yeo (Johns Hopkins University, Baltimore), sont plus réservés sur une prophylaxie médicamenteuse. Ils soulignent qu'en supposant une efficacité préventive de 50 %, le traitement de 312 personne.années en période aiguë, serait nécessaire pour prévenir un événement thromboembolique.

« Par conséquent, nous estimons que l'efficacité clinique et un rapport coût/efficacité favorable doivent être prouvés avant qu'une prophylaxie médicamenteuse soit recommandée en routine dans la population atteinte de MICI. »

Comme des essais pourraient se révéler difficiles, compte tenu du risque absolu malgré tout assez modeste, les deux éditorialiste estiment que « pour réduire la morbidité et la mortalité liées au thromboembolisme chez les patients ambulatoires, l'approche la plus pragmatique serait de recourir à une prophylaxie non-pharmacologique, basée sur l'éducation du patient, le port de bas de contention et la recherche systématique par le médecin, lors des visites, de signes cliniques d'embolisme. »

S'agissant des patients hospitalisés, en revanche, Nguyen et Yeo poussent nettement à la prophylaxie systématique. Selon eux, les nouveaux résultats publiés dans le Lancet montrent la nécessité de « diffuser largement et de renforcer les recommandations en faveur d'une prophylaxie du thromboembolisme veineux lors de la prise en charge hospitalière des patients atteints de MICI. »

Références

Grainge JM, West J, Card TR. Venous thromboembolism during active disease and remission in inflammatory bowel disease : a cohort study. Lancet 2010;375:657-63.
Bernstein CN, Blanchard JF, Houston DS et coll. The incidence of deep venous thrombosis and pulmonary embolism among patients with inflammatory bowel disease : a population-based cohort study. Thromb Haemost 2001;85:430-34.

theheart

Vincent Bargoin - http://www.theheart.org


	[ Actualités ] [ Questions Réponses ] [ Recherche ] [ Sondages ] [ Accueil ] [ Charte des stomisés ] [ Le Stoma Ilco France ] [ Les stomies ] [ Matériel de stomie ] [ Matériel d'incontinence ] [ Pourquoi une stomie ? ] [ Livres pour comprendre ] [ L'alimentation ] [ Les Stomathérapeutes ] [ Les groupes de stomisés ] [ Les asbl partenaires ] [ Les firmes partenaires ] [ Services aux stomisés ] [ Lexique ] [ Accès membre ] [ Accueil ]

risque thromboembolique mici