tiers-payant assurabilité vérifiable

A partir du 1er juillet 2008 la réglementation prévoit :

• la faculté, pour les dispensateurs de soins individuels, de consulter les données d’assurabilité des patients au moyen d’un réseau sécurisé,
• une adaptation de l'engagement de paiement.

Qu’est ce que le tiers-payant et l'assurabilité ?

Les dispensateurs de soins qui désirent pratiquer le tiers payant, c'est-à-dire se faire rembourser directement l'intervention de l'assurance soins de santé auprès des mutualités, doivent connaître la situation d'assurabilité de leurs patients, l'étendue de leurs droits, afin d'être en mesure d'appliquer correctement les tarifs.

Comment l’assurabilité est-elle vérifiée à l’heure actuelle ?

Dans les faits à l’heure actuelle, les établissements de soins et les pharmaciens d'officines essentiellement ont accès aux données d'assurabilité qui figurent de manière cryptée sur la carte SIS (carte d'identité sociale).

Cette consultation des données d’assurabilité de la carte SIS par le dispensateur de soins crée un engagement de paiement de la mutualité en faveur du dispensateur de soins à condition que celui-ci utilise pour la facturation en tiers-payant les données d’assurabilité de la carte SIS.

Et dans le futur ?

Compte tenu de certaines difficultés de mise à jour des cartes SIS, la solution de consultation directe par un réseau électronique des données d'assurabilité figurant dans les fichiers gérés par les organismes assureurs (mutualités) a été retenue.

Il a été prévu que graduellement la consultation par le réseau devienne la règle pour obtenir les données d'assurabilité du bénéficiaire. La lecture de ces données figurant sur la carte SIS devenant alors un moyen « subsidiaire ».

Ce n'est que lorsque la consultation des données par le réseau est impossible qu'il sera permis d'utiliser les données d'assurabilité de la carte SIS.
Par 'impossibilité' on songe :

• aux dispensateurs qui ne disposent pas (encore) d'un réseau pour consulter ces données;
• aux prestations qui n'exigent pas la présence simultanée du patient et du dispensateur (délivrance de médicaments en officine, analyse de biologie clinique, etc.);
• aux prestations effectuées à domicile.

Quel réseau ?

Par réseau, est visé actuellement le réseau « Carenet » qui lie depuis quelques années déjà les hôpitaux et les organismes assureurs et, dans une futur proche, le réseau « My Carenet»

Quand ce réseau sera-t-il opérationnel ?

My Carenet est conçu pour être graduellement rendu opérationnel pour tous les dispensateurs de soins qui fonctionnent dans le système du tiers payant. Lorsque le réseau (actuellement en phase test) sera entièrement opérationnel, les modalités de mise en œuvre seront élaborées en collaboration avec les partenaires de l’INAMI au sein des commissions de convention et d’accord concernées.

La base réglementaire actuelle a surtout comme but de permettre des projets pilotes pour le secteur des infirmières à domicile.

Quels seront les services offerts ?

Dans le cadre du projet My Carenet, pourront être mis à disposition des dispensateurs de soins individuels des services conçus de manière à leur permettre à terme de se libérer de chaque communication papier vers les organismes assureurs parmi lesquels les factures papier (attestation de soins donnés et factures récapitulatives) ainsi que les documents papier qui doivent être transmis préalablement à la facture ou en annexe à celle-ci (notification de soins, demande d'autorisation adressée au médecin-conseil,...). L'application de ces nouveaux services exigera cependant d'autres modifications réglementaires.

Base réglementaire

Arrêté royal du 5 juin 2008  modifiant l'arrêté royal du 3 juillet 1996. (Moniteur belge 24/06/2008)

INAMI - www.inami.fgov.be