sexualité adénome bénin

Sexualité et adénome bénin de prostate

Dr Stéphane Adjiman Centre d'Urologie et de Chirurgie Robotique 75017 Paris

« Il est aujourd'hui reconnu qu'un grand nombre de traitements à visée cardiologique peuvent être responsables d'altérations de la sexualité.»

L'hypertrophie bénigne de la prostate est très fréquente puisqu'elle existe sur le plan histologique chez 90 % des hommes au-delà de 50 ans. Une augmentation de volume de la prostate est donc constatée très habituellement à partir de cet âge. Fort heureusement, la proportion de patients se plaignant de réels troubles mictionnels est beaucoup plus modeste. Il est difficile d'en évaluer très objectivement le nombre car même au prix d'enquêtes systématiques, fondées sur des scores internationalement validés, les pourcentages varient selon les études.

On estime qu'en moyenne de 15 à 30 % de la population masculine, passée 50 à 60 ans, présente des troubles mictionnels. Tous pour autant ne consulteront pas, tous ne seront pas traités et seul un petit pourcentage devront d'une part prendre un traitement médicamenteux ou d'autre part subir un traitement chirurgical.

Une des craintes principales des patients est la répercussion possible de ces traitements sur leur sexualité. C'est également une préoccupation essentielle de la part de leur compagne.

Nous allons essayer d'aborder ici les différents aspects de cette problématique.

25 % des hommes de plus de 65 ans - Tout d'abord, il convient de tenter de définir la fréquence des troubles sexuels dans la population ayant l'âge considéré. Là encore les enquêtes ne sont pas très faciles à réaliser et leurs résultats doivent toujours être pris avec une certaine pondération. L'âge est un facteur principal pour l'apparition des difficultés sexuelles car il reflète en réalité des facteurs intrinsèques mais également de facteurs extrinsèques que nous allons aborder. Ainsi, on estime qu'environ 25 % des hommes âgés de plus de 65 ans présentent des difficultés érectiles.

Quelles en sont les causes ?

• a) Les facteurs intrinsèques. Il existe d'une part une détérioration de la qualité du tissu érectile des corps caverneux avec l'âge (perte de souplesse, diminution de la qualité de la perfusion vasculaire), d'autre part certains facteurs hormonaux liés à la baisse du taux de testostérone peuvent être incriminés.
  
  Il faut cependant bien comprendre que la réalité d'une carence hormonale est relativement peu fréquente (de 2 à 5 % de la population) et nécessite d'être authentifiée par plusieurs dosages hormonaux comprenant un dosage de testostérone totale mais surtout de la fraction bio disponible, avant de pouvoir poser un diagnostic.
  
  
• b) Les facteurs extrinsèques semblent beaucoup plus déterminants. Ils sont le fait de l'environnement médical global de ces patients. Il est aujourd'hui reconnu qu'un grand nombre de traitements à visée cardiologique (antihypertenseur, anti-angoreux ou de médication pour des troubles métaboliques (antidiabétique ou anti-lipidique) peuvent être responsables d'altérations de la sexualité.
  
  Naturellement, la pathologie métabolique sous-jacente (hypertension, diabète, trouble lipidique) elle-même est génératrice d'altérations vasculaires jouant un rôle sur la qualité des érections.
  
  Le deuxième point à considérer est le statut affectif de ces patients. Il est clairement démontré que les patients ayant une compagne stable ont à cet âge infiniment moins de difficultés érectiles (65 % des hommes sans compagne sont sexuellement inactifs contre 35 % dans le cas contraire).
  
  « En matière de chirurgie de l'hypertrophie bénigne de la prostate, les répercussions sexuelles ne touchent pas la qualité des érections.»

Répercussions possibles du traitement de l'HBP sur la sexualité

Les traitements de l'hypertrophie bénigne de la prostate, qu'ils soient médicamenteux ou chirurgicaux, comportent en eux-mêmes des répercussions possibles sur la sexualité.

• a) Les traitements médicamenteux : plusieurs classes pharmacologiques peuvent être utilisées. Leurs répercussions dans le domaine de la sexualité sont globalement relativement faibles sauf en ce qui concerne les inhibiteurs de la 5-alpha réductase (Chibroproscar, Avodart).
  
  Les traitements par extraits de plantes (Pygeum Africanu -Tadénan- et Serenoa Repens -Permixon-) sont généralement bien tolérés sans effet secondaire particulier dans la majorité des cas. Ces traitements ont l'avantage de l'innocuité. Ils ont été démontrés comme scientifiquement efficaces. La classe pharmacologique qui s'est aujourd'hui très largement imposée en raison de l'efficacité sur le débit urinaire sont les alpha bloquants.
  
  Ils agissent sur les récepteurs alpha présents au niveau du col vésical et de l'urètre prostatique. Le blocage de ces récepteurs permet une meilleure ouverture du col vésical au cours de la miction. Aujourd'hui, les traitements alpha bloquants sont dits uro sélectifs, c'est-à-dire qu'ils ont une action faible sur les autres récepteurs alpha présents dans l'organisme. Leur uro sélectivité n'est néanmoins pas totale, ce qui explique la possibilité d'effets secondaires (sensations vertigineuses, hypotension orthostatique).
  
  Certains de ces alpha bloquants ont une action négative sur le contrôle de l'éjaculation et entraine un risque d'éjaculation rétrograde (3 à 5 % des patients). Les inhibiteurs de la 5-alpha réductase (Chibroproscar et Avodart) bloquent cet enzyme. Ils diminuent ainsi les répercussions de l'adénome. Ce blocage empêche la transformation dans la cellule prostatique de la testostérone en dihydro-testostérone qui est l'élément actif intra cellulaire.
  
  Ces traitements sont surtout indiqués lorsque les patients présentent des hypertrophies prostatiques volumineuses. Ils sont par contre responsables statistiquement dans 10 % des cas d'effets sexuels indésirables (diminution de la libido, diminution de la quantité de l'éjaculat, impuissance sexuelle). Ces troubles sont en général réversibles à l'arrêt du traitement.
  
  
• b) Sexualité et chirurgie de l'adénome prostatique : Le sujet a fait l'objet de très nombreuses études au cours du temps mais pour lequel il y a toujours nécessité d'avoir une parfaite clarté dans le discours médical. Pour les patients, il y a une certaine confusion entre les différents types d'interventions chirurgicales qui peuvent être proposées au niveau de la prostate et le terme de prostatectomie est un terme imprécis car il regroupe des entités très différentes (intervention par voie endoscopique, énucléation de l'adénome prostatique, voire chirurgie du cancer de la prostate). Les répercussions de ces différentes interventions sont très différentes et il faut toujours bien préciser aux patients qu'en matière de chirurgie de l'hypertrophie bénigne de la prostate, les répercussions sexuelles ne touchent pas la qualité des érections. En effet, quelle que soit la chirurgie utilisée pour traiter une hypertrophie bénigne de la prostate, la chirurgie ne s'étend pas anatomiquement dans une région proche des nerfs érecteurs et ceux-ci ne sont pas lésés par l'intervention chirurgicale.
  
  Ainsi concernant l'érection proprement dite, la chirurgie pour l'adénome bénin de la prostate ne modifie pas significativement la qualité des érections car l'ablation de l'adénome de la prostate, qu'elle soit faite par les « voies naturelles » (chirurgie endoscopique) ou à ciel ouvert (courte incision sus pubienne), se fait dans un plan chirurgical qui reste très à distance des nerfs de l'érection.
  
  La vraie répercussion de cette chirurgie concerne les modifications de l'éjaculation. Il existe dans la très grande majorité des cas une éjaculation rétrograde. Au moment de l'éjaculation, le sperme est émis mais il a tendance à se diluer dans les urines, c'est-à-dire à remonter en amont vers la vessie plutôt que d'être émis de façon antégrade. Ceci est lié au principe même de l'intervention chirurgicale qui consiste à créer un phénomène de loge au niveau de la prostate, cette loge communiquant largement avec la vessie. Ces interventions suppriment donc le col vésical qui doit normalement se trouver fermé lors de l'éjaculation permettant l'éjaculation antégrade.
  
  Les pourcentages d'éjaculation rétrograde après ce type d'intervention sont estimés à environ 70 % des cas. Tout patient devant être opéré d'un adénome prostatique doit être informé de ces séquelles sexuelles post opératoires. Pour les patients les plus jeunes ou ceux ayant une compagne en âge de procréer en ce qui concerne les capacités de procréation doivent considérées.
  
  S'il reste toujours théoriquement possible d'utiliser le sperme après éjaculation par recueil et centrifugation des urines, le plus prudent est sans doute d'envisager une congélation du sperme avant l'intervention chirurgicale. Bien évidemment, c'est d'abord l'indication elle-même de l'intervention qui doit être pesée avec le plus grand soin.

Les alternatives : incision cervico-prostatique, laser et vaporisation

L'incision cervico-prostatique consiste par voie endoscopique à fendre le col vésical en une ou deux zones ce qui permet d'ouvrir davantage le col vésical lors de la miction et améliore le débit urinaire. Elle a l'avantage de peu modifier la musculature du col vésical et d'entraîner un pourcentage d'éjaculation rétrograde beaucoup plus faible de l'ordre de 15 à 20 %. Ce pourcentage existe malgré tout, il est imprévisible et il faut là encore prévenir les patients du risque potentiel. Ces interventions ne sont néanmoins possibles qu'en présence d'un petit adénome prostatique et comportent un risque de récidive à terme des difficultés mécaniques pouvant conduire à une intervention plus complète.

La chirurgie par le laser et la vaporisation du tissu prostatique représentent actuellement des innovations dans le traitement de l'hypertrophie bénigne de la prostate. Elles restent actuellement en cours d'évaluation. Il semble que globalement le volume de tissu prostatique retiré lors de ces interventions soit plus faible que lorsqu'il est comparé aux interventions classiques. De fait, il semble que le risque d'éjaculation rétrograde est plus faible.

Aujourd'hui, la technologie n'est pas encore totalement fixée et la technique chirurgicale est en évolution. Le nombre de patients traités dans le monde n'est pas encore très conséquent et la place exacte de ces traitements reste à définir.

Il semble malgré tout que chez des patients présentant un traitement anticoagulant, le risque de saignement post opératoire soit en particulier diminué, ce qui serait un avantage principal de ces techniques. Pour toutes ces interventions, le risque d'éjaculation rétrograde reste donc individuellement imprévisible et il est donc fondamental d'en prévenir les patients. Peu d'études se sont intéressées à la qualité de l'orgasme ou de la vie sexuelle après l'intervention chirurgicale et l'opinion de la partenaire.

Cependant, les études semblent montrer que la qualité de l'orgasme est peu modifiée après l'intervention chirurgicale même si dans 50 % des cas environ les sensations ressenties sont légèrement différentes. L'opinion de la partenaire concernant la qualité de l'acte sexuel montre également dans la majorité des cas que celui-ci est jugé comme aussi satisfaisant qu'avant l'intervention.

Expliquer correctement les répercutions possibles des traitements

Ainsi, comme nous l'avons vu, les traitements médicamenteux ou chirurgicaux de l'hypertrophie bénigne de la prostate modifient de façon variée l'activité sexuelle. Globalement, leur répercussion reste faible si l'on prend le soin d'expliquer correctement et de façon suffisamment prolongée aux patients et à sa partenaire les répercutions possibles de ces traitements. En l'absence d'une information suffisante, une authentique impuissance d'origine psychogène peut survenir et il est démontré que celle-ci est directement corrélée à la qualité de l'information pré opératoire.

Enfin, concernant l'intervention chirurgicale, celle-ci étant très souvent proposée pour améliorer la qualité de vie des patients par la diminution des troubles urinaires, il faut plus encore qu'ailleurs peser les indications de l'intervention, notamment chez les patients les plus jeunes (en-dessous de 60 ans).

« En l'absence d'une information suffisante, une authentique impuissance d'origine psychogène peut survenir. »