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Dépistage du cancer : éviter les surdiagnostics

Docteur Étienne Brain, cancérologue.

Des tumeurs de la prostate ou du sein peu ou pas évolutifs sont inutilement traités.

À 74 ans, suite à un dosage sanguin de PSA, M. X vient de se voir diagnostiquer un «petit» cancer dans la prostate. Comme son médecin, il hésite: doit-il se faire opérer, au risque de séquelles urinaires ou sexuelles, ou opter pour une simple surveillance? Même dilemme pour Mme Y, 41 ans, chez qui une mammographie a conduit à la découverte d'une tumeur du sein «in situ», qui a été opérée. Cette intervention était-elle préférable ou aurait-elle pu la différer et vivre avec une épée de Damoclès, sachant qu'un tiers de ces lésions n'évoluent pas vers une tumeur invasive?

Si le dépistage des cancers contribue à sauver de nombreuses vies, médecins et patients sont de plus en plus confrontés à un effet pervers de cette stratégie : le surdiagnostic. Il s'agit de la découverte de «vraies» tumeurs, mais qui spontanément n'auraient jamais fait parler d'elles ou mis la vie en péril.

Dans un article récemment publié dans le Journal of the National Cancer Institute (JNCI), deux médecins américains, Gilbert Welch et William Black, dressent une revue complète de la littérature à ce sujet et proposent des pistes pour mieux gérer ce phénomène dont les conséquences sont loin d'être négligeables.

«Parce que les cliniciens ne savent pas quels patients sont surdiagnostiqués, ils tendent à tous les traiter. Le surdiagnostic contribue aussi au problème de l'escalade des dépenses de santé», assurent ces auteurs, qui soulignent aussi les effets secondaires engendrés par des traitements non nécessaires. Sans compter l'impact psychologique…

Welch et Black estiment que la proportion des surdiagnostics est d'environ 60% pour les cancers de prostate, 15 à 25% pour ceux du sein. Selon eux, le problème serait aussi fréquent dans les tumeurs de la thyroïde… Que faire face à l'émergence de ce phénomène inhérent au développement des dépistages? Avant tout, bien informer les patients des tenants et aboutissants de la détection précoce d'une tumeur, insistent ces auteurs. Les médecins devraient aussi réfléchir au seuil pour lequel un examen de dépistage est considéré comme anormal, suggèrent-ils. Dans son éditorial, Laura Esserman (université de Californie) va jusqu'à redéfinir le concept même de cancer et d'u­tiliser un autre terme pour qualifier les tumeurs à faible risque.

En France, où le dépistage est organisé de façon nationale pour les cancers du sein et du côlon , et reste individuel pour ceux de la prostate, les spécialistes ont aussi pris conscience de cet écueil. «Tout dépistage est à l'origine d'une part de surdiagnostic, lié surtout aux petites tumeurs peu évolutives, confirme le Dr Jérôme Viguier, responsable du département dépistage à l'Institut national du cancer. La difficulté découle de l'impossibilité, pour les tumeurs débutantes, de statuer sur leur agressivité potentielle à partir de l'analyse histologique. D'où les diagnostics en excès, et surtout leurs conséquences en termes de traitement systématique et non nécessaire.»

Régression de la mortalité

En pratique, selon le Dr Viguier, la question du surdiagnostic se pose de façon emblématique dans le cancer de la prostate. Depuis des années, ces tumeurs sont de plus en plus dépistées à l'échelle individuelle par un dosage du PSA, mais le dépistage organisé réclamé par les urologues fait débat.

«Cet article confirme que le surdiagnostic est un problème fréquent dans les cancers d'évolution lente comme ceux de la thyroïde et surtout ceux de la prostate », commente le Pr Gérard Dubois, professeur de santé publique (Amiens), qui depuis 2007 met en garde contre un dépistage systématique de ces derniers en l'absence de preuve d'un bénéfice sur la mortalité.

«Pour autant, cela ne remet pas en cause les stratégies de dépistage des cancers colorectaux, du col de l'utérus et du sein, dont l'utilité a été clairement établie», insiste-t-il.

«Les chiffres de surdiagnostic avancés par les médecins américains sont un peu surestimés notamment pour les cancers du sein», juge pour sa part le Dr Bernard Asselain, chef du service de biostatistiques de l'Institut Curie, qui souligne qu'en France, la mortalité des tumeurs mammaires commence même à régresser grâce au dépistage.

Le Dr Étienne Brain, cancérologue (Institut Curie/hôpital René Huguenin), déplore toutefois une escalade des examens du sein (IRM, biopsies…) depuis dix ans, et une surveillance «disproportionnée» chez certaines femmes, surtout lorsqu'on approche les âges avancés où les pathologies non cancéreuses passent au premier plan pour la mortalité.

«Il y a, certes, une montée de l'anxiété, mais c'est aux médecins de montrer les limites du raisonnable» , estime-t-il. Quant aux carcinomes mammaires très localisés (in situ), dont environ un sur trois ne se transforme pas en cancer invasif, selon le D r Viguier, un registre est en cours en France pour préciser leur évolution et adapter les recommandations thérapeutiques.