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La douleur bientôt vaincue ?

Les derniers progrès de la médecine permettent maintenant de soulager un grand nombre de souffrance

Dr Alain Serrie, directeur du service de médecine de la douleur à l'hôpital Lariboisière, auteur de "Vaincre la douleur" (éd. Michel Lafon)

Si on ne parvient pas encore à supprimer toutes les souffran­ces, les derniers progrès de la médecine permettent maintenant d’en soulager un grand nombre, grâce à des traitements de plus en plus performants. Paris Match a interrogé quatre spécialistes. Leur analyse : nous disposons aujourd’hui de tout un arsenal pour apaiser les malades. Il faut s’en servir.

Objectif : Réagir vite

Il n’y a pas encore si longtemps, la pratique de la médecine était accompagnée d’une certaine résignation face à la douleur des malades, voire même d’une impression de fatalité. La souffrance était considérée comme un épiphénomène, l’important était de guérir.

« C’est seulement au début des années 80, rappelle le Dr Alain Serrie, qu’ont été créés les premiers centres antidouleur. On était très en retard. Aux Etats-Unis, en Angleterre, au Danemark et au Canada, ils existaient depuis 1946 ! Il faut bien réaliser qu’avant, en France, la morphine faisait peur. Pour pouvoir la prescrire, les médecins devaient posséder un carnet à souches, or plus de la moitié d’entre eux n’en avaient pas, notamment par crainte de manipuler un stupéfiant. Jusqu’à la fin des années 70, quand un urgentiste du Samu injectait de la morphine à un blessé retrouvé dans la rue, il était sévèrement rappelé à l’ordre par ses supérieurs qui pensaient que le produit allait masquer les symptômes. Ce qui est faux car, une fois le signal d’alarme lancé, laisser perdurer le message douloureux est inutile. Pour nous, pionniers du combat contre la douleur, renverser cette attitude de passivité n’a pas été facile ! D’autant que les médecins n’étaient pas formés pour cela. »

En France,la première grande étape de la lutte contre la douleur a été franchieen 1998 grâce à Bernard Kouchner, qui met alors en place le premier plan gouvernemental avec le Dr Alain Serrie aux commandes.

Au programme, trois grandes décisions :

1. Former le personnel soignant pour soulager les souffrances et supprimer les carnets à souches, remplacés par des ordonnances sécurisées.
2. Etablir une liste de centres antidouleur de qualité.
3. Multiplier les pompes à morphine dans les établissements hospitaliers en mettant en place des outils d’évaluation de la douleur. Par la suite, deux autres plans ont suivi, notamment pour mieux prendre en charge les plus démunis.
   

La douleur nous concerne tous

Si nous n’y avons pas déjà été confrontés, nous le serons un jour ou l’autre, soit directement, soit indirectement par la souffrance d’un proche. Pour comprendre l’origine du mal et la prise en charge susceptible de le soulager, il nous faut pouvoir identifier les différents types de douleur et leurs mécanismes.

Distinguer les souffrances physiques

Les dégâts tissulaires qui entraînent un excès de stimulation des extrémités des nerfs

• Dans le jargon médical, ces douleurs sont qualifiées de nociceptives : brûlures, fractures, inflammations, poussées aiguës d’arthrose, certaines migraines, douleurs postopératoires... Les tissus endommagés sécrètent des substances algogènes qui vont aller stimuler les récepteurs de la douleur situés au niveau des terminaisons nerveuses avoisinantes.
  
  
• Les douleurs neuropathiques liées à une atteinte du système nerveux central (nerfs périphériques, moelle épinière ou cerveau) Elles accompagnent fréquemment diverses maladies : diabète, zona, sclérose en plaques, névralgies faciales, hernies discales et beaucoup d’autres... Là, le message est conduit au cerveau par trois nerfs successifs : le premier part de la zone douloureuse pour aller à la moelle épinière. Le deuxième va de la moelle au centre cérébral de la douleur (les noyaux gris centraux).
  
  Le troisième prend le relais pour amener le message vers la périphérie du cerveau. « La moelle épinière, précise le Dr Alain Serrie, ne constitue pas seulement une voie de passage, elle peut aussi renforcer ou diminuer le message douloureux. Trop souvent les patients vivent avec un fond permanent de souffrance pouvant, selon les cas, être ressentie comme des fourmillements intenses, des brûlures, des sensations de coups de couteau, de décharges électriques... Pour certains patients, malgré les dernières avancées, ces douleurs quotidiennes ne laissent aucun repos ! Je me rappelle d’une de mes patientes atteinte de névralgies faciales, qui me disait : « Mon supplice est intolérable, c’est comme si je mettais deux doigts dans une prise de courant. » Elle n’osait même plus manger, de peur de déclencher une crise, et avait perdu 15 kilos. »
  
  
• Les douleurs mixtes Elles sont dues à la fois à un excès de stimulation des terminaisons nerveuses et à une atteinte du système nerveux central. Par exemple, certaines formes évoluées de cancer, des maladies rhumatismales...

L’évolution des modes d’administration

• Pour une action en continu : des antalgiques à libération prolongée Pour éviter aux malades de prendre un antalgique toutes les quatre heures, l’industrie pharmaceutique a mis au point des produits dont la durée d’action couvre douze ou vingt-quatre heures (tramadol, divers opioïdes, par exemple). Ce mode de délivrance, particulièrement utilisé chez les personnes âgées qui consomment quotidiennement plusieurs médicaments, diminue énormément les risques d’oubli ou d’erreur.
  
  
• Des patchs, des comprimés, des sprays... La voie transdermique, aussi efficace que la voie orale, est de nos jours de plus en plus utilisée. Le malade applique lui-même son patch sur la peau, dont l’effet antalgique va persister soixante-douze heures. Cette technique présente le grand avantage de limiter l’éventuels effets secondaires digestifs.
  
  « Pour soulager rapidement et efficacement certains accès particulièrement douloureux dans la maladie cancéreuse, précise le Dr Alain Serrie, un laboratoire a récemment conçu des comprimés qui se collent au niveau de la gencive et délivrent un opiacé (du fentanyl) pouvant soulager durant quatre heures. Ce même produit pourra bientôt être administré par un simple spray nasal qui agira en quelques minutes et dont l’action se prolongera également durant quatre heures. Ce système, déjà utilisé en Suède et dans d’autres pays européens, a fait la preuve de son efficacité. Pour d’autres douleurs cancéreuses, un nouveau traitement est utilisé sous la forme de bâtonnets (comme des Coton-Tige) comportant à leur extrémité un comprimé cylindrique de fentanyl. En cas de crise aiguë, les malades peuvent les introduire dans la bouche, contre la muqueuse, et être rapidement soulagés. Un autre progrès concerne l’algie vasculaire de la face, des crises très douloureuses survenant à heure fixe. Les malades disposent maintenant d’un stylo injectable contenant un vasoconstricteur, le sumatriptan, qui a changé la vie de très nombreux patients ! »
  
  
•  Moins souffrir après une opération : des techniques préventives, des infiltrations locales Certaines opérations chirurgicales (poumon, côlon, foie, rachis...) nécessitant d’intervenir en profondeur dans des régions particulièrement riches en terminaisons nerveuses entraînent, dès le réveil, des douleurs aiguës qui perdurent un certain temps.
  
  « Pour éviter à l’opéré de trop souffrir, explique le Dr Frédéric Aubrun, on peut désormais agir en amont, en plaçant, par exemple, pour certaines chirurgies, un cathéter au niveau vertébral, dans l’espace péridural, juste avant l’anesthésie générale. Des administrations répétées d’antalgiques par ce cathéter vont permettre de réduire fortement les sensations douloureuses, non seulement au réveil mais durant plusieurs jours. Toujours dans le cadre d’une action préventive, la tendance actuelle, notamment pour certaines interventions gynécologiques (telle une hystérectomie), est d’infiltrer un anesthésique local après l’opération, juste avant de refermer les tissus. En chirurgie orthopédique (en cas, par exemple, de pose de prothèse de genou ou d’épaule), un effort, là encore, a été fait : une technique largement utilisée consiste à bloquer le circuit de la douleur (l’influx nerveux qui va au cerveau) avant l’intervention. Après un repérage anatomique par neurostimulation ou échographie, l’anesthésiste injecte un produit à action locale à proximité du nerf concerné. Il faut aussi reconnaître que les malades bénéficient actuellement d’un bien meilleur emploi des morphiniques, que les médecins n’hésitent plus à prescrire en cas de besoin. Après une chirurgie lourde, les pompes à morphine sont couramment utilisées par les patients. Malheureusement, toutes les douleurs postopératoires ne sont pas systématiquement calmées par la morphine seule. Pour pouvoir soulager les patients au cas par cas, on a mis au point des associations de différents produits (par exemple, un morphinique plus un antalgique adapté), que l’on prescrit en fonction des besoins spécifiques du malade. C’est également pour réduire les effets secondaires de certains protocoles morphiniques (nausées ou somnolence) qu’on leur associe aujourd’hui des produits qui diminuent également la sensation douloureuse, sans être pour autant des antalgiques (un inducteur d’anesthésie générale à faible dose ou un antiépileptique...).»

Les derniers progrès pour traiter les douleurs neuropathiques

• Antiépileptiques, antidepresseurs « Les personnes qui décrivent leur douleur comme des décharges électriques, des éclairs, des fulgurances, précise le Dr Alain Serrie, peuvent depuis peu bénéficier d’un changement dans leur prise en charge. Il est ainsi possible de leur administrer par voie orale de nouveaux antiépileptiques à faible dose (gabapentine, prégabaline...), beaucoup plus efficaces que les familles de produits jusque-là utilisées. On parvient à obtenir 30 à 50 % de bons résultats. Les malades qui se plaignent d’un fond douloureux permanent, avec sensations de brûlure, de démangeaisons intenses, d’un serrement insupportable, peuvent espérer être soulagés avec un nouveau médicament arrivé cette année sur le marché : un antidépresseur faiblement dosé, la duloxétine. Selon les résultats d’études, il s’avère efficace dans environ 30 % des cas. »
  
  Comme pour les douleurs dues à des dégâts tissulaires, il est aussi possible pour certaines ­souffrances neuropathiques de ­recourir à une approche transcutanée. Pour les personnes atteintes de zona, par exemple, un anesthésique local (xylocaïne), un tissu-gel officiellement appelé « emplâtre », qu’on ­applique sur la partie douloureuse, est de plus en plus utilisé.
  
  
• « Fermer les portes à la douleur » par une stimulation électrique Selon la théorie du « gate control », stimuler à travers la peau les grosses fibres nerveuses qui conduisent la sensation normale va inhiber, au niveau de la moelle épinière, le passage du message douloureux : on coupe ainsi le circuit.
  
  C’est à partir de ces notions de neurophysiologie que des appareils générateurs de courant électrique ont été conçus. « Récemment, souligne le Dr Alain Serrie, on est parvenu à fabriquer un petit appareil, de la taille d’un portable, muni d’électrodes autocollantes à appliquer sur la région douloureuse. Les patients le portent dans une poche et peuvent continuer leurs activités quotidiennes. Ils sont soulagés en moyenne dans 30 % des cas. Quel progrès ! Auparavant, cet appareil, qui avait le volume d’un ordinateur, n’était utilisable que ponctuellement. »
  
  A qui s’adresse généralement ce générateur portable ? Selon Alain Serrie, surtout aux personnes chez lesquelles les douleurs aiguës postchirurgicales ont évolué vers la chronicité et sont devenues neuropathiques.
  
  
• Douleurs rebelles : agir sur la moelle épinière et le cerveau Cette technique neurochirurgicale, mise au point il y a plusieurs années, est réservée aux blessés de la moelle épinière et aux malades souffrant de douleurs neuropathiques intenses, rebelles aux autres traitements. Le chirurgien introduit un simulateur au niveau de l’abdomen, relié à deux électrodes implantées au niveau de la moelle épinière ou du cerveau. Quand l’indication a été bien posée, la stimulation électrique profonde, destinée à court-circuiter la douleur, s’avère efficace chez plus de la moitié des patients.
  
  
• Pour la névralgie rebelle du trijumeau : la thermocoagulation faciale Cette technique pratiquée dans les centres antidouleur ou de neurochirurgie consiste à léser par la chaleur le nerf concerné. « Depuis quelques années, révèle le Dr Alain Serrie, on bénéficie d’un nouvel appareil très performant qui permet, grâce à des gestes beaucoup plus précis, d’aboutir à 95 % d’excellents résultats ! Mais ce procédé a un inconvénient : il entraîne une diminution de la sensibilité au niveau de la région traitée. »