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Douleurs rebelles, des traitements à action rapide

Dr Ivan Krakowski Oncologue au centre anticancéreux Alexis-Vautrin à Nancy

Après le congrès de la Société française d’études de la douleur, le Dr Ivan Krakowski explique les avancées réalisées pour celle du cancer.

Dans la maladie cancéreuse, pour quels types de douleurs prescrivez-vous un traitement ?

Dr Ivan Krakowski. Il peut s’agir de douleurs liées soit à la tumeur elle-même (envahissement des rameaux nerveux adjacents), soit aux séquelles d’un traitement anticancéreux qui a lésé un ou plusieurs nerfs environnants, soit encore à des actes infirmiers, notamment répétés (ponction, biopsie…).

Comment traite-t-on habituellement ces différentes douleurs ?

Quand il faut limiter celles liées aux rameaux nerveux envahis, avant de décider du type de traitement, on ­mesure l’intensité du symptôme douloureux. Nous utilisons pour cela une petite échelle d’évaluation, bien connue des soignants. Pour soulager les patients, nous disposons de toute une batterie de médicaments : du paracétamol, des anti-inflammatoires et des opioïdes. En fait, chez les malades où les rameaux nerveux sont atteints, on cherche à ­diminuer l’irritation des récepteurs de la douleur. Dans la deuxième catégorie, celle où les patients souffrent des séquelles d’un traitement et où il y a destruction du nerf, là, le but est d’atténuer l’influx douloureux. On y parvient avec certains médicaments tels des antidépresseurs ou des antiépileptiques. Et on associe fréquemment des antalgiques.

Quels sont les résultats et les effets secondaires de ces traitements ?

On contrôle mieux les douleurs liées aux tumeurs (80 % de bons résultats si les traitements sont bien respectés) que celles induites par la destruction d’un nerf (là, on parvient seulement à soulager environ la moitié des malades). Hormis le paracétamol, dont la tolérance est très bonne, tous ces produits entraînent des effets secondaires (troubles digestifs, somnolence, constipation, prise de poids.). Quand il s’agit de les supporter au long cours, la qualité de vie peut être diminuée ! Le grand problème avec les douleurs cancéreuses est que le traitement de fond, même s’il est efficace, n’empêche pas la survenue de subits accès douloureux.

Pour contrôler ou arrêter ces ­accès intempestifs, quelle est l’avancée ?

On utilise désormais des produits qui vont soulager beaucoup plus vite les patients. Divers progrès ont été réalisés, notamment avec la mise au point d’une nouvelle forme à action ultra-­rapide d’un médicament déjà connu : le fentanyl. Il s’agit d’une molécule opioïde que l’on place sous la langue où elle va être très vite absorbée par la muqueuse pour passer directement dans le sang. Cette substance agit directement au ­niveau des récepteurs opioïdes du système nerveux, sans perturber l’appareil digestif. Pour les traitements locaux, on dispose aujourd’hui de patchs anesthésiques à la Lidocaïne que l’on applique sur les zones douloureuses pour rapidement soulager le malade. On bénéficie également d’un produit à base de protoxyde d’azote et d’oxygène, que le ­malade respire avec un masque. Très ­efficace sur la douleur aiguë et l’anxiété.

Pourra-t-on mieux gérer les ­effets secondaires des anticancéreux ?

Des essais sont en cours, déjà pour empêcher la forte constipation due aux opioïdes un nouveau médicament a été commercialisé : le méthylnaltrexone. En bloquant les récepteurs opioïdes au niveau des intestins, il est aussi un antidote particulièrement efficace et bien toléré. Il faut aussi reconnaître que l’usage des pompes portables à morphine par voie veineuse s’est considérablement élargi !

Dans cette lutte contre les douleurs, quelle va être la prochaine étape ?

On évalue la possibilité de poser à une plus grande échelle une pompe implantée sous la peau de l’abdomen et reliée à un cathéter, pour délivrer au niveau de la moelle épinière le produit opioïde afin de soulager en continu et en cas d’accès douloureux. Une nouvelle molécule, le zicotonide, est également à l’étude. Les premiers ­résultats sont encourageants.