En collaboration avec la K.U.Leuven et l’ULB, le Centre Fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) a examiné si le financement actuel des soins infirmiers à domicile en Belgique avait besoin d’être adapté ou même d’être revu de façon fondamentale. L’étude s’est intéressée exclusivement aux soins infirmiers à domicile, et non à la prise en charge globale des patients à domicile. Une réforme du financement postule une réflexion globale sur les rôles attendus de chaque type de services de santé. Pour cela, une meilleure coordination entre les niveaux de compétence politique est nécessaire. Le mode de financement mixte actuellement en vigueur peut être maintenu à condition d’être optimalisé. La nomenclature devrait être actualisée et une distinction plus nette entre soins post-aigus et soins chroniques est souhaitable. De même, la mesure de la dépendance des patients et la qualité des soins devraient jouer un rôle plus accentué dans le financement.
Le recours aux soins infirmiers à domicile est plus fréquent au fur et à mesure que les gens vieillissent. Parmi les personnes âgées de 75 ans et plus, 28% ont fait appel aux soins infirmiers à domicile en 2004. Les dépenses annuelles pour les soins infirmiers à domicile représentent 4% des dépenses totales de soins de santé de l’INAMI, et augmentent annuellement de 7% en moyenne, soit 1% de plus que l'augmentation moyenne des dépenses totales de soins de santé. Les raisons de cette augmentation sont à chercher dans le vieillissement de la population, le nombre croissant d’affections chroniques et la réduction de la durée de séjour à l’hôpital.
Les soins infirmiers à domicile sont financés en Belgique par l’INAMI, une instance fédérale. Ces soins infirmiers ne sont pas à confondre avec les soins à domicile au sens large (aide familiale, aide sociale,…) qui relèvent des compétences et du budget des Communautés. Toutefois, dans la pratique quotidienne des soins, la différence entre ces deux types de prestations n’est pas toujours très claire.
Les chercheurs soulignent que la révision du financement doit s’inscrire dans une vision globale sur les rôles respectifs et les interrelations entre les différentes fonctions de soins de santé (hôpitaux, soins de première ligne, soins infirmiers à domicile, soins à domicile, maisons de repos, soins informels,…). Ainsi, la réduction continue des durées des séjours hospitaliers et l’augmentation du nombre de patients chroniques pris en charge, fait appel à des compétences infirmières à domicile de plus en plus spécialisées. Il est donc indispensable de réfléchir à la manière selon laquelle hôpitaux et infirmières à domicile peuvent travailler de façon complémentaire en vue d’offrir des soins infirmiers à domicile de haute qualité.
Le financement mixte des soins infirmiers à domicile, actuellement en vigueur, semble le mieux adapté et le plus acceptable en Belgique. Les sources de financement les plus importantes sont les rémunérations à l’acte pour les prestations techniques (p. ex. les soins de plaie) et le financement forfaitaire (enveloppe) pour les soins de base (p. ex. soins d’hygiène). Ce dernier varie selon le niveau de dépendance du patient. Il est clair qu’une amélioration de ce financement est requise. La mesure de la dépendance du patient pour définir les coûts n’est pas optimale, et aucun critère de qualité n’est pris en considération dans le cadre du financement. La nomenclature INAMI actuelle est complexe et obsolète. De nombreuses activités, telles que l’administration d’oxygène, et de nouvelles tâches, telles que la coordination avec les autres prestataires de soins de première ligne, ne font actuellement pas partie de la liste des prestations. De plus les règles d’application de la nomenclature sont assez confuses.
Le financement doit davantage distinguer les soins post-aigus (principalement après un séjour hospitalier) des soins chroniques. Dans plusieurs pays, les soins post-aigus sont délivrés par des organismes de soins à domicile qui sont liés par contrat avec un hôpital, et sont payés via le financement hospitalier. Dans la prise en charge des soins chroniques, un financement forfaitaire devrait couvrir les soins de base et le suivi des patients chroniques, et une rémunération à l’acte devrait couvrir les soins infirmiers techniques.
Le coût réel des soins infirmiers à domicile reste encore aujourd’hui très mal connu. Le KCE recommande d’étudier dans quelle mesure les tarifs actuels couvrent les coûts réels. C’est la condition nécessaire pour qu’un débat sur les tarifs puisse avoir lieu sereinement. De plus, le KCE plaide pour que le financement forfaitaire ne soit plus basé uniquement sur la dépendance du patient mais également sur le niveau de qualité des soins délivrés. Les prestataires de soins qui mettent tout en œuvre pour maintenir ou restaurer l’autonomie de leurs patients devraient en être récompensés financièrement.
Finalement, un meilleur financement ne pourra avoir qu’un impact positif sur l’attractivité de la profession de prestataire de soins infirmiers à domicile, ce qui mérite aussi d’être pris en considération.
Le texte intégral de ces recommandations est disponible sur le site internet du KCE : Référence KCE reports vol. 122B.
Gudrun Briat
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