stomies maladie hirschsprung

• Aganglionose digestive totale
• Maladie de Hirschsprung type 1 forme dominante 
• Maladie de Hirschsprung type 2 forme récessive
• Maladie de Hirschsprung type 3 
• Mégacolon congénital

Incidence
 
La Maladie de Hirschsprung est une maladie génétique rare qui touche 1 naissance sur 5000, en majorité des garçons (80%). Il s'agit bien souvent de formes sporadiques (sans antécédent familial) mais on connaît des formes familiales.

Description

La maladie de Hirschsprung est une formation congénitale touchant le plexus nerveux intrinsèque qui est anormalement absent de la paroi digestive depuis l'anus jusqu'à une hauteur variable de l'intestin, généralement la partie moyenne du sigmoïde.

Cette maladie est due à l'absence partielle ou totale de ganglions nerveux, dont le rôle est de permettre le bon fonctionnement des muscles de l'intestin (et plus particulièrement du côlon).

La majorité des enfants ont des retards d'émission du méconium ne survenant qu'après plus de 48 heures de vie. Les signes cliniques sont digestifs : constipation, distension abdominale ou vomissement ou entérocolite. Mais 10 % HS ne sera fait qu'après l'âge de 1 an (Dans les formes non syndromiques).

Cette maladie se caractérise par l'absence de cellules ganglionnaires nerveuses dans la paroi du segment terminal de l'intestin (segment "aganglionnaire"). Il en résulte une paralysie intestinale, se traduisant généralement par une occlusion fonctionnelle, parfois simplement par une constipation importante.

C'est une maladie polygénique c'est-à-dire due à la mutation de plusieurs gènes indépendants, dont une combinaison particulière détermine cette malformation.

Formes cliniques

Il existe différentes formes de la Maladie de Hirschsprung, dont la gravité dépend de la longueur du segment aganglionnaire. Dans 90% des cas, il s'agit de la forme "classique" qui touche simplement la terminaison du colon (le rectum et le colon sigmoïde).

Il existe aussi des formes courtes n'intéressant que la partie basse du rectum et à l'opposé des formes longues pouvant atteindre tout le colon voire remonter plus ou moins sur le grêle.

En fonction de l'étendue de l'atteinte de la maladie au niveau intestinal, on distingue :

• Hirschsprung court segment localisée au sigmoïde dans 80 % des cas.
• Hirschsprung long segment étendue au colon dans 15 % des cas.
• Hirschsprung total localisée à tout l'intestin dans 5 % des cas.
  

Diagnostic - detecter et confimer la maladie

Le diagnostic a pu être évoqué sur les échographies ante-natales du fait de la dilatation intestinale. A la naissance il existe une occlusion intestinale avec ballonnement abdominal souvent considérable puis vomissement bilieux (vert). Le méconium (premières selles très noires évacuées normalement durant les premières 24h) est ici retardé et anormalement prolongé. Le passage en douceur d'une grosse sonde rectale permet pratiquement d'affirmer le diagnostic lorsqu'elle ramène des selles et des gaz en abondance en déballonnant l'enfant en même temps. Cela se produit si la sonde a pu être montée jusque dans le colon dilaté en amont de la zone aganglionnaire.

Repose essentiellement sur la biopsie intestinale du rectum qui montre l'hypertrophie des fibres nerveuses parasympathiques et l'absence de cellule ganglionnaire des plexus.

Étiologie Formes non syndromiques

6 gènes ont été identifiés comme responsables de maladie de Hirschsprung :

• RET situé sur le locus q11.2 du chromosome 10. Gène le plus souvent impliqué dans les formes familiales de maladie de Hirschsprung.OMIM 164761 (rearranged during transfection protooncogene) 
• GDNF situé sur le locus p13.1-p12 du chromosome 5
• NRTN situé sur le locus p13.3 du chromosome 19
• EDNRB situé sur le locus q22 du chromosome 13
• EDN3 situé sur le locus q13.2-q13.3 du chromosome 20
• ECE1 situé sur le locus p36.1 du chromosome 1
• SOX10 4 situé sur le locus q13.1 du chromosome 22 5

Chromosomique

• Trisomie 21
• Délétion 10q
• Délétion 13q
• Délétion 2q22

Cause inconnue
Compte pour 10 à 15 % des cas de maladie de Hirschsprung.

Quels sont les traitements les plus courants ?

Il consiste à introduire une sonde dans le rectum ou à effectuer de petits lavements prudents. Ceci a pour but de permettre l'évacuation des selles, mais cette technique n'est pas efficace dans tous les cas. Dans les formes où ce traitement médical est inefficace, on effectue ce que l'on appelle une colotomie [et non pas une colostomie qui est la création d'un anus artificiel par abouchement à la peau d'une portion de côlon].

La colotomie consiste à effectuer une ouverture chirurgicale de la paroi du côlon permettant ainsi l'exploration de celui-ci. Il autorise parfois la découverte d'anomalie mais également l'ablation de petites tumeurs bénignes comme des polypes qui font saillie à l'intérieur de la cavité intestinale. Au cours de l'occlusion intestinale, la colotomie permet la décompression et l'évacuation du côlon. Néanmoins, cette technique présente quelques dangers, en effet, en raison du risque élevé de dissémination des microbes qu'elle entraîne et elle nécessite des précautions particulières pour sa réalisation, qui doit se faire dans de très bonnes conditions d'asepsie.

La colotomie est recommandée jusqu'à la correction définitive. Quand le colon est atteint dans son entier, une colostomie est alors nécessaire. L'iliéocolostomie est une opération chirurgicale qui consiste à relier la partie terminale de l'intestin grêle au colon. Cette opération permet de rétablir la continuité du tube digestif après avoir effectué une ablation partielle (dans cet exemple, une partie du côlon). Après cette ablation de la portion pathologique du côlon, le segment de l'iléon est relié au segment du côlon qui reste, avec du fil ou des agrafes. L'iliéocolostomie n'entraîne généralement pas de conséquences sur le fonctionnement du tube digestif.

L'opération est réalisable à partir de six mois, si l'état général de l'enfant le permet. Certains chirurgiens estiment qu'une intervention de ce type peut s'effectuer plus précocement. Quand l'ensemble du côlon est atteint, c'est l'iléon normalement innervé qui doit être amené au niveau du rectum ou même de l'anus. Autrement dit, le but recherché est de supprimer les zones intestinales ne contenant plus de plexus de Meissner et d'Auerbach, et de relier les intestins qui fonctionnent normalement à la partie terminale du tube digestif, c'est-à-dire le rectum, si celui-ci possède des plexus " en état de marche ", sinon à l'anus.

Il y a comme suite, obligation de garder un régime alimentaire stricte, constitué d'aliments non-agrumes, ou non légumes verts, car alors le risque de constipation serait beaucoup plus élevé. De plus, il y a par la suite, des gonflements ventraux, et de nombreux "gargouillement" génants. Lors de constipation, ceux-ci entrainent des douleurs importantes.